Servizzi għall-Anzjani







Sezzjoni 1: Dettalji tal-Applikant
Isem:*
Kunjom:*
Nru tal-Karta tal-Identità:*
Data tat-Twelid (ĠĠ/XX/SSSS):*
Sess:*
Nazzjonalità:*
Jekk Nazzjonalità hija Oħra (Semmi l-pajjiż):
Stat Ċivili
Għażel:*
Informazzjoni Addizzjonali
Nru tal-Entitlement:
Karta tal-Identità Speċjali:
Karta r-Roża Valida Minn (ĠĠ/XX/SSSS):
Karta r-Roża Valida Sa (ĠĠ/XX/SSSS):
Kartuna s-Safra (għal min ibati mid-dijabete):
Dettalji ta' Kuntatt
Indirizz:*
Nru ta' Kuntatt:
Imejl:
Sezzjoni 2: Tagħrif dwar Qraba
Isem u Kunjom ta’ l-Eqreb Persuna Għalik:
Nru tal-Karta tal-Identità:
Relazzjoni mal-Applikant:
Nru fejn tista’ tiġi Kkuntattjat/a:
Imejl:
Prokura jew Persuna tal-Fiduċja Tiegħek:
Tgħix fl-istess residenza?:

Isem u Kunjom tat-Tieni l-Eqreb Persuna Għalik:
Nru tal-Karta tal-Identità:
Relazzjoni mal-Applikant:
Nru fejn tista’ tiġi Kkuntattjat/a:
Imejl:
Tgħix fl-istess residenza?:

Isem u Kunjom tat-Tielet l-Eqreb Persuna Għalik:
Nru tal-Karta tal-Identità:
Relazzjoni mal-Applikant:
Nru fejn tista’ tiġi Kkuntattjat/a:
Imejl:
Tgħix fl-istess residenza?:
Sezzjoni 3: Jekk jogħġbok immarka (✔ ) servizz jew servizzi li teħtieġ
Jekk jogħġbok aqra b’attenzjoni Servizzi mmarkati b’nota “Rapport Mediku Meħtieġ” jindikaw li biex tapplika, Sezzjoni 4 – Rapport Mediku ta’ din l-applikazzjoni trid tiġi kompluta mit-tabib tal-familja tiegħek u approvata permezz ta’ timbru uffiċjali u l-firma tiegħu/tagħha rispettivament.
Għażel Servizz/i:	1 - Active Ageing Centres 2 - Home Help Service ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 3 - Respite at Home ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 4 - Residential Respite ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 5 - Handyman Service 6 - Telecare+ 7 - Telephone Rent Rebate ^{(Karta r-Roża Meħtieġa)} 8 - Meals on Wheels ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 9 - Continence Service ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 10a - Domiciliary Nursing ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 10b - Domiciliary Caring ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 11 - Carer at Home Scheme ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 12 - Dementia Activity Centre ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 13 - Social Work 14 - Night Shelter ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 15 - Dħul f’Dar tal-Anzjani ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 16 - Konsulent tal-Ġerjatrija fil-Komunità 17 - Podoloġija ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 18 - Fiżjoterapija ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 19 - Occupational Therapy ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
*Għall-Active Ageing Centres* (Referenza 1), jekk jogħġbok niżżel il-Lokalità**
Lokalità:
Sabiex jingħata s-Servizz tal-Home Help (Referenza 2), hu importanti li tindika f’Sezzjoni 2 min jgħix fir-residenza, kif ukoll tissottometti Rapport Mediku għall kull persuna `l fuq minn 60 sena li tgħix fl-istess residenza.
Għas-Servizzi ta’ Respite at Home (Referenza 3), jekk jogħġbok agħżel il-pakkett u indika il-perjodu meħtieġ hawn taħt:
Pakkett 1:	Ġurnata fil-ġimgħa (9.5 siegħat fil-ġurnata)

(Dan Il-pakkett jista’ jintuża għal sena sħiħa)

Indika l-ġurnata meħtieġa:

Pakkett 2:	Jumejn fil-ġimgħa (4.5 siegħat fil-ġurnata)

(Dan Il-pakkett jista’ jintuża għal sena sħiħa)

1 Ġurnata:

u
2 Ġurnata:

Pakketti oħrajn:	Offruti għal perjodu ta’ żmien. Is-servizz huwa meħtieġ:

Data Minn (ĠĠ/XX/SSSS):
Data Sa (ĠĠ/XX/SSSS):
*Għas-Servizzi ta’ Residential Respite* (Referenza 4), jekk jogħġbok indika il-perjodu meħtieġ fit-tabella hawn taħt:**
*Referenza 4 / Residential Respite* - Malta**

Data Minn (ĠĠ/XX/SSSS):
Data Sa (ĠĠ/XX/SSSS):
*Referenza 4 / Residential Respite* - Għawdex**

Data Minn (ĠĠ/XX/SSSS):
Data Sa (ĠĠ/XX/SSSS):
Sezzjoni 4: Rapport Mediku (Timtela’ mit-Tabib tiegħek fejn applikabbli)
Rapport Mediku
Rapport Mediku:

Rapport Mediku:

Rapport Mediku:

Rapport Mediku:
Dikjarazzjoni
Dikjarazzjoni
Formola tad-Dikjarazzjoni Iffirmata:*
Biex tirċievi kopja tal-applikazzjoni, ittajpja l-indirizz tal-Imejl tiegħek hawn taħt

IndirizzElettroniku:

Dokumenti Relatati

Ikkuntattja

Anzjanità Attiva u Kura

fil-Komunità

3, Triq Żekka

Valletta VLT 1510

Numri ta' Kuntatt

Freephone 153

Tel. 2278 8800

Imejl

aacc-services@gov.mt