Servizzi għall-Anzjani

Sezzjoni 1: Dettalji tal-Applikant

Isem:*

Kunjom:*

Numru tal-Karta tal-Identità:*

Data tat-Twelid (ĠĠ/XX/SSSS):*

Sess:*

Nazzjonalità:*

Jekk Nazzjonalità hija Oħra (Semmi l-pajjiż):

Stat Ċivili

Għażel:*

Informazzjoni Addizzjonali

Numru tal-Entitlement:

Karta tal-Identità Speċjali:

(jekk joġħġbok ehmeż kopja):

Karta r-Roża Valida Minn (ĠĠ/XX/SSSS):

Karta r-Roża Valida Sa (ĠĠ/XX/SSSS):

Kartuna s-Safra (għal min ibati mid-dijabete):

Dettalji ta' Kuntatt

Indirizz:*

Numru ta' Kuntatt:

Email:

Sezzjoni 2: Tagħrif dwar Qraba

Niżżel dettalji tal-konjuġi jekk applikabbli, u t-tfal. Fin-nuqqas ta' tfal niżżel l-aħwa

Isem u Kunjom tal-Ewwel Qarib:*

Numru tal-Karta tal-Identità:

Relazzjoni mal-Applikant:*

Numru ta' Kuntatt:*

Email:

Prokura jew Persuna tal-Fiduċja Tiegħek:

Tgħix fl-istess residenza?:*

Isem u Kunjom tat-Tieni Qarib:

Numru tal-Karta tal-Identità:

Relazzjoni mal-Applikant:

Numru ta' Kuntatt:

Email:

Tgħix fl-istess residenza?:

Isem u Kunjom tat-Tielet Qarib:

Numru tal-Karta tal-Identità:

Relazzjoni mal-Applikant:

Numru ta' Kuntatt:

Email:

Tgħix fl-istess residenza?:

Sezzjoni 3: Jekk jogħġbok immarka (✔ ) servizz jew servizzi li teħtieġ

Jekk jogħġbok aqra b’attenzjoni
Servizzi mmarkati b’nota “Rapport Mediku Meħtieġ” jindikaw li biex tapplika, Sezzjoni 4 – Rapport Mediku ta’ din l-applikazzjoni trid tiġi kompluta mit-tabib tal-familja tiegħek u approvata permezz ta’ timbru uffiċjali u l-firma tiegħu/tagħha rispettivament.

Għażel Servizz/i:

1 - Ċentri għall-Anzjanità Attiva ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
2 - Home Help Service ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
3 - Respite at Home ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
4 - Residential Respite ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
5 - Handyman Service
6a - Telecare+ ^{(Applikazzjoni tat-Telecare+ Meħtieġa)}
6b - Telecare on the Move ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
7 - Telephone Rent Rebate ^{(Karta r-Roża Meħtieġa)}
8 - Meals on Wheels ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
9 - Continence Service ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
10a - Domiciliary Nursing ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
10b - Domiciliary Caring ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
11 - Carer at Home Scheme ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
12 - Dementia Activity Centre ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
13 - Social Work
14 - Night Shelter ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
15 - Dħul f’Dar tal-Anzjani ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
16 - Konsulent tal-Ġerjatrija fil-Komunità
17 - Podoloġija ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
18 - Fiżjoterapija ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
19 - Occupational Therapy ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}

Għaċ-Ċentri tal-Anzjanità Attiva (Referenza 1), jekk jogħġbok niżżel il-Lokalità

Lokalità:

Sabiex jingħata s-Servizz tal-Home Help (Referenza 2), hu importanti li tindika f’Sezzjoni 2 min jgħix fir-residenza, kif ukoll tissottometti Rapport Mediku għall kull persuna `l fuq minn 65 sena li tgħix fl-istess residenza.

Għas-Servizz tat-Telecare+ (Referenza 6a), jekk jogħġbok imla u ibgħat ukoll id-dokumenti li ġejjin:

•	Applikazzjoni tat-Telecare+ mimlija (agħfas hawn biex tniżżel id-dokument)
•	Kopja tal-Karta r-Roża valida maħruġa mid-Dipartiment tas-Sigurtà Soċjali jew kopja tal-Karta s-Safra valida maħruġa mid-Dipartiment tas-Saħħa li turi li l-applikant ibati mid-dijabete (jekk applikabbli)
•	Kopja tal-Karta tal-Identità
•	Rapport Mediku ffirmat minn tabib (jekk il-persuna hija taħt is-60 sena)

Għas-Servizz tat-Telecare on the Move (Referenza 6b), jekk jogħġbok imla din l-applikazzjoni u ibgħat ukoll id-dokumenti li ġejjin:

•	Rapport Mediku ffirmat minn tabib tal-familja
•	Kopja tal-Karta r-Roża valida maħruġa mid-Dipartiment tas-Sigurtà Soċjali, jekk disponibbli

Sezzjoni 4: Rapport Mediku (Timtela’ mit-Tabib tiegħek fejn applikabbli)

Rapport Mediku (agħfas hawn biex tniżżel id-dokument)

Rapport Mediku:

Dokumenti oħra li għandhom jittellgħu

Applikazzjoni tat-Telecare+ mimlija u ffirmata:

Karta tal-Identità (Faċċata ta’ quddiem):

Karta tal-Identità (Faċċata ta’ wara):

Karta r-Roża:

Kartuna Safra:

Karta tal-Identità Speċjali:

Dikjarazzjoni

Dikjarazzjoni (agħfas hawn biex tniżżel id-dokument)

Formola tad-Dikjarazzjoni Iffirmata:*

Biex tirċievi kopja tal-applikazzjoni, niżżel Email tiegħek hawn taħt

IndirizzElettroniku:

Dokumenti Relatati

Ikkuntattja

Anzjanità Attiva u Kura

fil-Komunità

3, Triq Żekka

Il-Belt Valletta VLT 1510

Numri ta' Kuntatt

Freephone 153

Tel. 22788800

Email

aacc-services@gov.mt