Servizzi għall-Anzjani





Sezzjoni 1: Dettalji tal-Applikant
Isem:*
Kunjom:*
Nru tal-Karta tal-Identità:*
Indirizz:*
Sess:*
Data tat-Twelid (ĠĠ/XX/SSSS):*
Nru tat-Telefown:
Nru tal-Mowbajl:
Imejl:
Nru tal-Entitlement:
Karta tal-Identità Speċjali:
Karta r-Roża Valida Minn (ĠĠ/XX/SSSS):
Karta r-Roża Valida Sa (ĠĠ/XX/SSSS):
Kartuna s-Safra (għal min ibati mid-dijabete):
Stat Ċivili:*
Nazzjonalità:*
Jekk Nazzjonalità hija Oħra (Semmi l-pajjiż):
Sezzjoni 2: Tagħrif dwar qraba
Isem u Kunjom ta’ l-eqreb persuna għalik:
Nru tal-Karta tal-Identità:
Relazzjoni mal-Applikant:
Nru fejn tista’ tiġi kkuntattjat/a:
Imejl:
Prokura jew Persuna tal-Fiduċja tiegħek:

Isem u Kunjom tat-Tieni l-eqreb persuna għalik:
Nru tal-Karta tal-Identità:
Relazzjoni mal-Applikant:
Nru fejn tista’ tiġi kkuntattjat/a:
Imejl:

Isem u Kunjom tat-Tielet l-eqreb persuna għalik:
Nru tal-Karta tal-Identità:
Relazzjoni mal-Applikant:
Nru fejn tista’ tiġi kkuntattjat/a:
Imejl:
Sezzjoni 3: Jekk jogħġbok immarka (✔ ) servizz jew servizzi li teħtieġ
Jekk jogħġbok aqra b’attenzjoni Servizzi mmarkati b’nota “Rapport Mediku Meħtieġ” jindikaw li biex tapplika, Sezzjoni 4 – Rapport Mediku ta’ din l-applikazzjoni trid tiġi kompluta mit-tabib tal-familja tiegħek u approvata permezz ta’ timbru uffiċjali u l-firma tiegħu/tagħha rispettivament.
Għażel Servizz/i:	1 - Active Ageing Centres 2 - Home Help Service ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 3 - Respite at Home ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 4 - Respite ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 5 - Handyman Service 6 - Telecare+ 7 - Telephone Rent Rebate ^{(Karta r-Roża Meħtieġa)} 8 - Meals on Wheels ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 9 - Continence Service ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 10a - Domiciliary Nursing ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 10b - Domiciliary Caring ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 11 - Carer at Home Scheme 12 - Dementia Activity Centre ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 13 - Social Work 14 - Night Shelter ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 15 - Dħul f’Dar tal-Anzjani ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 16 - Konsulent tal-Ġerjatrija fil-Komunità 17 - Servizz ta' Podjatrija ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 18 - Servizz ta' Fiżjoterapija ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)} 19 - Servizz ta' Occupational Therapy ^{(Rapport Mediku Meħtieġ)}
*Servizzi ta’ Respite, jekk jogħġbok indika il-perjodu meħtieġ fit-tabella hawn taħt:*
Referenza 3 / Respite at Home

Data Minn (ĠĠ/XX/SSSS):
Data Sa (ĠĠ/XX/SSSS):
*Referenza 4 / Respite* - Malta**

Data Minn (ĠĠ/XX/SSSS):
Data Sa (ĠĠ/XX/SSSS):
*Referenza 4 / Respite* - Għawdex**

Data Minn (ĠĠ/XX/SSSS):
Data Sa (ĠĠ/XX/SSSS):
*Referenza 1 / Active Ageing Centres, jekk jogħġbok niżżel il-Lokalità*
Lokalità:
Informazzjoni Oħra

Servizz/i ieħor/oħra li teħtieġ iżda li mhux/mhumiex inkluż/i hawn?
Dettalji:

Jekk jogħġbok spjega għalfejn qed jintalab/jintalbu s-Servizz/i magħżul/a
Dettalji:
Sezzjoni 4: Rapport Mediku (Timtela’ mit-Tabib tiegħek fejn applikabbli)
Rapport Mediku
Rapport Mediku:
Dikjarazzjoni
Dikjarazzjoni
Formola tad-Dikjarazzjoni Iffirmata:*

* Tindika Informazzjoni Mandatorja

Dokumenti Relatati

Kuntatt

Dipartiment għall-Anzjanità Attiva u Kura fil-Komunità
Ċentru Servizz Anzjan
3, Triq Zekka
Valletta VLT 1510

Numri ta' Kuntatt

Freephone 153

Tel. 2278 8800

Imejl

aaccd-services@gov.mt